Olá! Seja Bem-vindo! Seguindo o nosso protocolo de segurança sanitária, pedimos que leia atentamente e preencha suas informações, respondendo as perguntas abaixo: Nome / Name* Nome / First Sobrenome / Last Data de Nascimento*Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031Month123456789101112Year202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Possui plano de saúde?*SimNãoQual o seu provedor de convênio?*Você faz parte do grupo considerado de risco?*(Diabético; Doenças respiratórias; Gestante; Hipertenso; Idoso; Imunossuprimido; Imunodeprimido; Lactante; Obeso.)SimNãoVocê esteve em contato com alguma pessoa com sintomas ou diagnosticada com COVID-19?*SimNãoPor favor, responda se você apresentou algum dos sintomas abaixo nos últimos dias:Febre?*SimNãoTosse?*SimNãoCansaço ou Fadiga?*SimNãoDificuldade em Respirar?*SimNãoDor ou Pressão no Peito?*SimNãoDiarréia?*SimNãoCoriza?*SimNãoConfirmação* Declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras, e assumo a inteira responsabilidade pelas mesmas.EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
